BakgrundI hela världen är tonsillektomi (TE) är det vanligaste kirurgiska ingreppet på barn och ungdomar. I Sverige opereras cirka 6 % av alla barn och ungdomar. Syftet med avhandlingen var att studera barn och ungdomar i samband med tonsilloperation för att komma fram till optimala förhållanden när det gäller information och omhändertagande och beskriva och utvärdera tonsillotomi (TT) med radiofrekvensteknik (RF) (Ellman International), i jämförelse med sedvanlig TE.ResultatAvhandlingen består av fem delstudier som är samtliga publicerade. I dessa delstudier deltog två åldersgrupper med 92 barn 5-15 år gamla och 76 ungdomar i åldern 16-25 år. Deltagarna randomiserades från ”tonsillväntelista” p.g.a. symtomgivande stora halsmandlar, med eller utan upprepande halsinfektioner till 49/TT och 43TE (5-15 år) respektive 32 TT och 44 TE (16-25 år). I studierna I och IV jämfördes de två kirurgiska metoderna vad beträffar smärta och postoperativ morbiditet. Smärtskalor var för barnet ansiktsskala/Face Pain Scale (FPS) och för ungdomar, föräldrar och personal en 7 gradig verbal smärtskala. Från första dagen skattade TT-gruppen signfikant lägre smärta än TE-gruppen. TT-gruppen hade mindre behov av rekommenderade läkemedel (Diclofenac och Paracetamol). Kombinationen av paracetamol och NSAID visade vara tillräcklig för de flesta TT/TE barnen och TT ungdomarna, medan de äldre i TE-grupperna behövde komplettering med opiod (Tramadol). Ingen sekundärblödning i yngre åldersgruppenTT/TE eller äldre TT-gruppen, medan fyra i den äldre TE gruppen hade sekundära blödningar. TT-gruppen var tillbaka till normal aktivitet tre dagar (5-15år) eller fyra dagar (16-25 år) dagar tidigare än TE-gruppen. Studie II fokuserade på barnets ”grundbeteende” (Child Behavior Checklist/CBCL), upplevelse av smärta, oro/ängslan (State-Trait-Anxity Inventory for Children/STAIC), tidigare erfarenheter av kirurgi och halsinfektioner, samt smärtbehandling. Barnen med obstruktionsbesvär hade mer beteende- och emotionella problem totalt sett jämfört med en svensk normalpopulation. Det fanns ingen relation mellan barnets grundbeteende och smärta efter TT/TE, inte heller samband mellan halsinfektioner eller tidigare kirurgi och hur man upplevde smärta efter operationen. TE-barnen skattade högre oro efter operation än TT-barnen. Det var ingen skillnad mellan barn och föräldrars smärtskattningar. Personalen skattade lägre smärta än barn och föräldrarna på sjukhuset och undermedicinerade det första dygnet, trots stående ordination av analgetika. Studierna III och V jämförde långtidseffekten av TT och TE kirurgi efter ett och tre år (5-15 år) och ett år (16-25 år). Effekten på snarkning var densamma för TT och TE och antalet halsinfektioner var lågt för båda operationsmetoderna. Det förelåg inga skillnader i dessa resultat mellan åldersgrupperna. Efter ett år hade barnens grundbeteende förbättrats i samma grad för båda operationsmetoderna och det var inte någon skillnad mellan gruppernas skattning på CBCL jämfört med genomsnittsvärden från svensk population. Både efter ett och efter tre år hade aptit, ork/energi, koncentrationsförmåga förbättrats, både vad gäller TT och TE. Ungdomarna skattade hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) mycket lågt före operation, både fysiska och psykiska dimensioner, en betydligt lägre hälsa jämfört med data från svensk åldersanpassad befolkning. En betydande förbättring hade skett av livskvalitet hos ungdomarna inom samtliga dimensioner vid mätning ett år efter operationen. Det var ingen skillnad mellan TT/TE eller mellan grupperna och normaldata. Slutsats: Obstruktionsbesvär med kombination av varierande antal halsinfektioner har en negativ effekt på grundbeteende och livskvalitet. Både efter TT och TE ger stor förbättring av livskvalitet, infektion, obstruktivitet och beteende-problem ett och tre år efter kirurgi, vilket indikerar att båda kirurgiska metoderna är lika effektiva. Med färre postoperativa komplikationer, mindre smärta, kortare konvalescenttid och lägre samhälls- och sjukvårdsekonomisk kostnad, bör TT med RF övervägas som operationsmetod. Health and well-being of children and young adults in relation to surgery of the tonsils. Elisabeth Ericsson, Hälsouniversitetet, Linköpings

Barn upplever anestesiinduktionen som mycket ångestfylld och stressad situation. Stark preoperativ oro visar sig hos 50-60% av de barn som skall genomgå anestesi och operation. Oro hos barn före och i samband med anestesiinduktionen kan resultera i, sämre medverkan vid anestesiinduktionen, ett agiterat uppvaknade, ökad postoperativ smärta/ analgetikabehov samt negativa beteendeförändringar i det postoperativa skedet. Presentationen kommer att belysa resultat från egna och andras forskning angående beteende, kommunikation, information/förberedelser, skattning av barns oro, föräldramedverkan och premedicinering.

Tonsillectomy is one of the most frequently performed surgical procedures in children and youths. The aim of this thesis was to study children and youths in relation to tonsil surgery with the goal of improving the care, and to describe partial tonsillectomy/tonsillotomy (TT) using radiofrequency technique (RF) (Ellman International) in comparison with the more commonly used total tonsillectomy (TE).

The thesis covers studies of wo age-groups with obstructive problems, with or without recurrent tonsillitis. Randomization to surgery was done from the existing waiting list; 92 children, 5-15 years old to 49/TT and 43/TE, (I-III) and 76 youths, 16-25 years old to 32/TT and 44/TE (IV-V).

The first purpose (I, IV) was to compare the two surgical techniques with respect to pain and postoperative morbidity. Pain measures were for the children the Face Pain Scale and for the youths and parents and staff a verbal-pain-rating-scale. From the first day, the TT-groups scored significantly less pain than the TE-groups. The doses of pain-killing drugs (paracetamol and diclofenac) taken were significantly less for the children and youths receiving the TT-surgery, they could stop taking pain-killers sooner, and were back to normal activity three (5-15yrs) or four (16-25yrs) days earlier compared with TE-groups.

Paper II focused on the child’s behavior (Child Behavior Checklist/CBCL), experience of pain, anxiety (State-Trait-Anxiety Inventory for Children /STAIC), previous experiences of surgery/tonsillitis, and the management of pain. The children scored higher on CBCL than a normative group before surgery, but no connection was observed between CBCL rating and experience of pain reported post surgically. There was no relation between preoperative anxiety and reported pain, but the postoperative anxiety level correlated with pain. The Egroup scored higher anxiety after surgery. Previous experience of surgery or tonsillitis did not influence the postoperative pain. The nurses scored pain lower than the parents/children and under-medicated.

The second purpose was to compare the long-term effects of TT and TE-surgery after one and three years (5-15yrs) and one year (16-25yrs) (III, IV). The effect on snoring was the same for both TT and TE-groups and the rate of recurrence of throat infections was low after both surgical techniques.

After one year, all children (TT/TE) showed improvements on CBCL to the same degree and there was no longer a difference between total behavior and normative values. They also scored improvements in health-related quality of life (HRQL) with Glasgow-Children-Benefit-Inventory.

For both TT and TE, the older group reported lower HRQL preoperatively on all dimensions of Study-Short-Form (SF-36) compared with a normal population. After one year, a large improvement was found in HRQL in both groups and there were no differences compared with a normal population.

Conclusion: Preoperative obstructive problems, in combination with recurrent tonsillitis have a negative impact on HRQL. Both after TE and TT there are large improvements in HRQL, infections, obstructive, and behavior problems one to three years after surgery, indicating that both surgical methods are equally effective. With fewer postoperative complications, less pain, shorter recovery time, and lower cost, TT with RF should be considered as method of choice.

Background: There has been increasing evidence over the last few years that paediatric sleep-disordered breathing is associated with behavioural and neurocognitive problems as well as with poor school performance, failure to thrive and poor health related quality of life (HRQL). Several studies indicate that both behaviour and quality of life improve after tonsillectomy (TE) in children with sleep-disordered breathing (SDB). However, TE causes considerable pain and morbidity which often lasts more than seven days. Postoperative pain is poorly managed and under-treatment of pain leads to increased morbidity and postoperative behavioural changes. Tonsillotomy (TT) for obstructive symptoms has re-appeared with focus on reduction of postoperative morbidity. Removing only the protruding parts of the tonsils seems to have the same beneficial long-term effect on obstructive symptoms due to hypertrophic tonsils.

Material and Method: Children and youths have been studied in relation to tonsil surgery with the goal of improving care and comparisons have been made between TT and TE.

The first part of this presentation will cover three randomized trials of children and youth  4 to 25 years old with respect to pain and morbidity and with six months to three years follow-up including assessment of HRQL.

The second part presents preliminary results from a Swedish national study of a sample of 550 children (4-15 yrs) to determine the impact on HRQL before and six months after TT or TE.

In the studies, the impact on HRQL was evaluated in the younger age group using the Obstructive Sleep Apnea-18 (OSA-18), Glasgow Children´s Benefit Inventory (GCBI); their behavioural and emotional problems were assessed using the Child Behaviour Checklist (CBCL). In the age group 16-25 yrs, the HRQL was measured using the SF-36.

Results: In the TT groups, the children recorded less pain from the first day after surgery onwards, used fewer doses of painkillers, and were pain-free 3 days (5-15yrs)/4 days (16-25 yrs) earlier than the children/youths in the TE group. For most TT patients, the combination of Paracetamol and Diclophenac was sufficient for analgesia. However, most of the TE patients with that medication had considerable pain and 50% still experienced substantial pain after one week. Before surgery, HRQL was registered as much lower among patients with obstruction problems when compared to the reference sample. Surgery with either tonsillotomy or tonsillectomy was associated with a marked improvement of the quality of life both for children with severe obstructive sleep related distress or with milder sleep disordered breathing.

Conclusion: TT is a safe method, which causes less pain and postoperative morbidity than regular TE. Children and young adults with tonsillar hypertrophy and different degrees of obstructive sleep related distress all show a negative impact on HRQL and behaviour. All improve dramatically after a tonsillar operation—equally after TT as compared to TE.

Elisabeth Ericsson presenterar sin nuvarande forskning som berör barn och ungdomar i samband med anestesi och operation, med avsikt att komma fram till optimala förhållanden när det gäller att minimiera oro och förbättra smärtbehandling. Presentation av arbetet med nationella riktlinjer och kvalitetsregistret inom tonsillkirurgi; operationsindikationer, information och smärtbehandling. Resultat presenteras om validering av OSA-18 hälsorelaterat livskvalitetsinstrument för barn med obstruktionsbesvär

Bakgrund: Tonsillektomi (TE), är det vanligaste ingreppet som görs på barn med obstruktionsbesvär (snarkning och sömnapné). Operationen har en relativt hög postoperativ morbiditet. På senare tid olika metoder utvecklats för att minska mängden tonsillvävnaden utan att ta bort hela organet. Tonsillotomi (TT), partiell extirpation av tonsillen verkar ge färre komplikationer än TE.

Syfte: att utvärdera en ny tonsillotomimetod med radiofrekvensteknik (RF) på barn med obstruktionsbesvär vad gäller postoperativ smärta och morbiditet.

Metod: 92 barn mellan 5–15 års ålder randomiserades till TT (49) med RF och till sedvanlig TE (43). Postoperativ smärtskattning gjordes varje vaken timme av barn, föräldrar och vårdpersonal första dygnet och tre ggr/dag av föräldrar och barn i hemmet fram till återbesök på dag 7-9. Analgetikaförbrukning registrerades, liksom mängd och konsistens av intagen föda.

Resultat: TT-barnen blödde mindre än TE–barnen. TT-gruppen skattade lägre smärta från andra timmen efter operationen, var tillbaka i skolan och smärtfria tre dagar tidigare än barnen i TE-gruppen. TT-barnen behövde mindre mängd analgetika än TE-barnen och minskade inte i vikt postoperativt. TE-barnen gick ner i vikt i medeltal 660g. Efter ett år efter mådde alla bra. TE- barnen kom ihåg sin operationssmärta mer än TT-barnen. Effekten på snarkning och sömnapné var lika god i båda grupperna.

Slutsats: TT med RF teknik är en säker metod som i betydande grad ger mindre smärta och postop. morbiditet än sedvanlig TE och har samma effekt på snarkning.

Är det försvarbart att fortsätta med tonsillektomi som rutin på snarkande barn?

Objektive: To compare two techniques for pediatric tonsil surgery with respect to postoperative pain and the long-term effects (one year) on snoring.

Methods: 92 children with a history of snoring and few to several tonsillitis, were randomized to either regular tonsillectomy (T)(n=43) or intracapsular tonsillectomy (TT) with RF surgical technique, where only the obstructive parts of the tonsils were removed.

Results: In the TT group, the children recorded less pain from the second hour after surgery onwards, and were back in school and pain-free 3 days earlier than the children in the T group. The TT children used fewer doses of painkillers and did not lose weight postoperatively compared to the T-children, who lost a mean of 660g in 10 days. Effect on snoring was the same in both groups. One year after surgery, some children in both groups still had slight snoring, but no apneás. Both groups were satisfied and in good health. The T-children remembered their pain more than TT-children. A surgical technique, which results in less suffering and a shorter time the child and a parent have to stay at home postoperatively, is a health- and socioeconomic gain. Is it defendable to continue performing traditional tonsillectomy?

Intracapsular tonsillectomy with RF-surgery is a safe method, which causes less pain and morbidity than regular tonsillectomy and has the same effect on snoring.

OBJECTIVES

To create national recommendations for information after tonsil surgery to improve the management ofchildren.

METHODS

1. A search of Medline addressing evidence on expectations and advice about medication and nonpharamacological techniques to relieve pain after tonsil surgery and 2. A questionnaire focusing on the routines for information before and after tonsil surgery was administrated to all ENT-clinics in Sweden with 99% response rate.

RESULTS

There is evidence that information has an empowering effect upon parents to feel more control over their child’s care. Lack of information leads to anxiety and increased perception of pain in the child. Children and parents who were given specific information related to pain and morbidity, reported less pain and were less anxious than those with no or insufficient information. Constructive information should be given gradually, starting preoperatively, to parents and children. A leaflet should contain sufficient information about what happens before, during and is to be expected after surgery, the risks and possible complications, and advice and recommendation of medication and non-pharmacological techniques. Results from the national enquiry (N=48) showed the provision of a variety of different written information from the various clinics, often insufficient. Based on these findings, an information leaflet for patients and a checklist based on the literature for the staff to use at discharge were developed (both will be available).

CONCLUSIONS

A checklist for the staff insures that parents and children get consistent advice. A leaflet provided before surgery helps children and parents with methods to relieve pain. This could decrease the number of complications and later consultations and give shorter recovery.

Kirurgisk behandling av barn med sömnrelaterade andningsstörningar

Moderator: Danielle Friberg, överläkare, Karolinska Huddinge I panelen: Elisabet Ericsson, disputerad sjuksköterska, Hälsohögskolan, Jönköping, Claes Hemlin, överläkare, Sophiahemmet, Anne-Charlotte Hessén Söderman, överläkare, Karolinska Danderyd, Elisabeth Hultcrantz, professor, Universitetssjukhuset, Linköping, Pia Nerfeldt, disputerad specialistläkare, Karolinska Huddinge, Joacim Stalfors, överläkare, Sahlgrenska, Göteborg.

Bakgrund: Barn med sömnrelaterade andningsstörningar (SRBD) o/e obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) behandlas primärt med kirurgi (adenotonsillektomi), varav cirka 80 % blir botade. Det finns flera riskfaktorer till SRBD/OSAS: kraniofaciala missbildningar, neuromuskulära sjukdomar samt övervikt/fetma, som ökar även bland barn. Cirka 1-3 % av barnen har OSAS och 12 % har SRBD och dessa barn löper ökad risk för inlärningssvårigheter, dålig viktsutveckling, hjärtkärlsjukdomar och dödlighet. Fram till nu har dessa barn blivit styvmoderligt behandlade i rutinsjukvården. Detta symposium vill belysa hur vi kan förbättra oss.

Material och metod: Med mentometerknappar inbjuds auditoriet att delta i kliniska frågeställningar. Typfall demonstreras. Nya kirurgiska metoder presenteras; tonsillotomi, tonsillektomi med coblation eller radiofrekvens, vilka har utvärderats gentemot sedvanlig ”kall” tonsillektomi. Resultat från Kvalitetsregister för tonsilloperation kommer att redovisas. Likaså den nyvaliderade OSA-18, som är ett sjukdomsspecifikt hälsorelaterat  livskvalitetsformulär för barn med misstänkt SRBD/OSAS. Ett polysomnografilab för barn har nyligen startats på Karolinska Huddinge, där flera studier planeras.

Resultat: Panelmedlemmarna presenterar sina resultat för auditoriet, vilka sen får delta i diskussionen med eller utan mentometer.

Diskussion: Hur kan vi förbättra omhändertagandet av barn med SRBD/OSAS? Hur ska vi välja ut de som ska opereras? Hur fungerar OSA-18 och hur kan vi använda formuläret i vår vardag? Vilken operationsmetod är att föredra på vilket barn? Vilka frågor kan det förnyade tonsilloperationsregistret besvara? Vilka barn ska följas upp efter kirurgi? Barn med riskfaktorer, hur ska vi hantera dem? Kan vi erbjuda de barn som inte blir bra på kirurgi alternativ behandling? Vilken ytterligare forskning behövs?

Bakgrund

Kvalitetsregister för svensk ÖNH-sjukvård infördes successivt med början 1997, ett av registren ägnades tonsillektomi. Detta register har nu varit i bruk i drygt 10 år. Det kommer att avslutas med operationer utförda t.o.m. 081231. Registret beräknas komma att omfatta ca 50 000 ingrepp, det fortsätter sedan i modifierad form och med ny teknik för insamling av data. Med anledning av att en period för tonsilloperationsregistret nu avslutas, ges här en översiktlig rapport om erfarenheterna.

Metod

Kvalitetsregistret är tänkt att användas såväl på kliniknivå som på nationell nivå. På kliniknivå ska effekter och bieffekter av ingreppet jämföras dels med riksgenomsnittet och dels med sig själv över tid. På riksnivå kan förändringar i indikationer, operationsmetoder och organisatoriska förändringar m.m. studeras. Rapporten analyserar utvecklingen av det nuvarande tonsilloperationsregistret med fokus på den nationella nivån samt presenterar några rapporter som tillkommit i anslutning till registret.

Resultat

En översiktlig presentation ges av: ⋅ Registrets data på nationell bas ⋅ Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 ⋅ Oväntad ålders- och könsfördelning ⋅ Oplanerade återbesök ⋅ Patienters upplevelse av komplikationer till tonsillektomi ⋅ Nationella indikationer för tonsilloperation ⋅ M.m.

Sammanfattning

En sammanfattning av utvecklingen av ett nationellt kvalitetsregister med 50 000 tonsilloperationer presenteras.

Objective: This is a one year follow-up to compare the effects of partial tonsil resection using radiofrequency technique (RF), “tonsillotomy” (TT), with total tonsillectomy (TE) (blunt dissection). Obstructive symptoms, tendency for infections and health related quality of life (HRQL) were studied and compared with the HRQL-data from a normal population.

Method: The study-group consisted of 76 patients (16-25 years) randomized to TT (n=32) or TE (n=44) with obstructive throat problems with or without recurrent tonsillitis. Short-Form (SF-36) and EuroQul Visual Analogue Scale were used to evaluate HRQL. A questionnaire investigated the degree of obstruction and history of infections.

Results: Preoperatively both groups reported significantly lower HRQL in all dimensions of SF-36 compared with the normal population (p<.05- p<.001). After one year, a large improvement (p<.01- p<.001) in both groups in HRQL was found. No differences were found when compared with normal population or between the study-groups. The effect on snoring was the same for both groups and the rate of recurrence of infections was low and not higher in the TT-group.

Conclusion: Preoperative obstructive problems, in combination with recurrent tonsillitis have a negative impact on HRQL. Both TT and TE-groups demonstrate large improvements on HRQL, infections and obstructive problems one year after surgery, indicating that both surgical methods are equally effective. With its reduced post-operative complications, less pain, shorter recovery time, and cost reduction, tonsillotomy with the radiofrequency technique ought to be considered as the method of choice.

Objective: to compare two techniques for tonsil surgery with respect to postoperative pain and morbidity and changes in sleep, behavior, health related quality of life (HRQL) and benefit due to  surgery.

Methods: 67 pre-school children  with  tonsillar hypertrophy were randomized to regular tonsillectomy (TE)  or tonsillotomy (TT) with Radiofrequency surgical technique.

The parents completed a validated quality of life  survey, Obstructive Sleep Apnea-18 (OSA18) , assessed the children’s behavior  with the Child Behavior Checklist (CBCL) before and six month after surgery and evaluated the post-operative  health related benefits using the Glasgow Children’s Benefit Inventory (GCBI).

Results: TT-children recorded less pain from the first day, and were pain-free 3 days earlier than TE-children. Six months post-surgery, there was no difference between TT and TE with regard to snoring and ENT-infections.

The total scores in all the individual domains between the initial OSA-18 and post-surgery scores differed (p<0.0001). Improvement in CBCL score was also significant (p<0.01) . There were no differences between TT- and TE-children. GCBI indicated a significant health benefit of both methods.

Conclusions: Tonsillar hypertrophy  shows  impact on HRQL and behavior. After  tonsillar operation, improvements occur as much after TT as after TE.  TT should be first choice for treatment.

Objectives: Compare two techniques for pediatric tonsil surgery with respect to postoperative pain and morbidity and changes in sleep behavior, health related quality of life (HRQL) and benefits due to surgery.

Methods: 67 children (4.5–5.5 years) with tonsillar hypertrophy and obstructive sleep-disordered breathing with or without recurrent tonsillitis were randomized to either regular tonsillectomy (TE) (n = 32) or intracapsular tonsillectomy/tonsillotomy (TT) (n = 35) with Radiofrequency surgical technique (ellman Int.). Before TT/TE, the parents completed a validated Quality of Life survey of pediatric obstructive sleep apnea, the OSA-18 (Obstructive Sleep Apnea-18) and a standardized assessment of their children’s behavior with the Child Behavior Checklist (CBCL). Six months after surgery, the parents repeated these measurements, and assessed the health related benefits of the surgery using the Glasgow Children’s Benefit Inventory (GCBI).

Results: In the TT group, the children recorded less pain from the first day after surgery on wards, used fewer doses of painkillers and were pain-free 3 days earlier than the children in the TE group. Six months after surgery, there were no significant difference between TT and TE with regard to snoring and ENT-infections. The differences in the total scores and in all the individual domains between the initialOSA-18 and postsurgery scores were all significant (P < 0.0001). The improvement in the total problem score measured with CBCL was also significant (P < 0.01) and there was no difference between the TT and TE children. The improvements in all subscores of the GCBI indicated a significant health benefit of both TT and TE.

Conclusions: TT with RF-surgery causes less pain and postoperative morbidity than regular TE and has an equal effect on snoring and recurrent infections. Pre-school children with tonsillar hypertrophy and obstructive sleep-disordered breathing all show an impact on HRQL and behavior before surgery and improve dramatically just as much after TT as after TE. Therefore TT would be considered for treatment of small children

Bakgrund: Barn med stora halsmandlar har oftare problem med näsandning, dregling, tal, röst och bettfysiologi. Kliniska rapporter har visat positiva resultat när det gäller dessa svårigheter efter tonsillektomi (TE). Barn med obstruktionsbesvär har mer beteende- och emotionella problem, studier har visat att barnets grundbeteende förbättras efter TE. Frågan är om partiellt borttagande, tonsillotomi (TT), av de förstorade delarna av halsmandlarna ger samma positiva långsiktiga resultat. Ingreppet ”tonsillotomi”( TT) påverkar barnet mycket mindre när det gäller smärta och blödningsrisk, och har ett snabbare läkningsförlopp än när hela tonsillen tas bort (TE). Syfte med studien att utröna om tonsillotomi förbättrar förutsättningarna för normal utveckling beträffande oralmotorik, tal och bett (artikulatorisk-, oralmotorisk- och bettutveckling) och därmed ger opererade barn en bättre livskvalitet.

Metod: Prospektiv studie med 67 barn 4,5-5,5 år med tonsillhypertrofi samt med eller utan återkommande halsinfektioner  har randomiserats till  TT (n=35) med RF-teknik (Ellman international)  och sedvanlig TE (n=32). Före ingreppet bedömdes barnens oralmotorik och tal av logoped med Nordic Orofacial Test (NOT-S) och fonologisk test. Föräldrarna besvarade frågor om oralmotorik i allmänhet och tugg- och sväljfunktion i synnerhet. Tandläkare bedömer bett och gjorde cefalometri (rtg). Livskvalitetinstrument med OSA18 samt beteendeinstrument Child Behavior Checklist (CBCL) ifylldes av föräldrarna. Sex månader efter ingreppet upprepas samtliga bedömningar utom bettanalysen vilket görs först två år efter ingreppet.

Resultat: Samtliga 66 barn har genomfört sexmånadersuppföljning av oralmotorik, tal och livskvalitet. Båda grupperna var signifikant förbättrade vad gäller obstruktionsbesvär, infektioner, aptit och ork/energi. Livskvaliteten skattades signifikant bättre beträffande sömnstörning, dagtidsfunktion, hälsa, fysiska och emotionella symtom. Logopedbedömningarna visar tydlig förbättring beträffande tugg - svälj- och andningsfunktion. Rapporterad dreglingsproblematik har helt försvunnit. Perceptuell analys av barnens röst och tal visar på att flera av barnen hade en tydlig förbättring postoperativt beträffande röst (talklang) och artikulation. Försenad fonologisk utveckling som upptäcktes preoperativt på barnen kvarstod vid sexmånaderskontrollen.

Sammanfattning: Sexmånadersuppföljningens resultat visar att effekten är densamma efter TT som TE vid oralmotorisk dysfunktion inklusive artikulationsproblem och hälsa/livskvalitet, mycket är vunnit i både lidande, "sjukskrivningstid" och logopediska behandlingsinsatser. Tonsillotomi bör övervägas som rutinmetod vid samtliga ÖNH-kliniker vid denna indikation, även på barn med kombinerade funktionshandikapp vilka ofta lider av oraldysmotorik.

Aims To explore nurse anaesthetists’ experiences and actions when administering and caring for children requiring anaesthesia.

Method A qualitative design employing critical incident technique was used. Interviews were carried out with a purposeful sample of nurse anaesthetists (n=32). The nurse anaesthetists’ experiences were grouped into two main areas: organisation focused and interrelational focused. Actions were grouped into two main areas: optimising the situation and creating interpersonal interaction.

Findings The categories and subcategories of the nurses’ experiences appeared to influence the outcome for the child. The nurse anaesthetists’ first priority was to create an optimal environment and increase sensitivity in their interactions with the child.

Conclusion Sensitivity to the child and flexibility in altering actions are key strategies to avoid physical restraint.

Bakgrund

Under förskoleålder sker en fysiologisk ökning av den sk Waldeyerska ringen med tillväxt av tonsiller och adenoid som del i utvecklingen av barnets immunförsvar Många barn kan under denna tid debutera med obstruktionsbesvär(snarkning och sömnapné). Traditionellt har tonsillerna och adenoiden genom tonsillektomi och abrasio helt avlägsnats för att komma till rätta med dessa symptom, kirurgi förenad med hög postoperativ smärtnivå. På senare tid har tonsillotomi, dvs partiellt borttagande av tonsillerna, återinförts som en något mer skonsam operationsmetod. Immunsystemetpåverkas möjligtvis inte heller i lika stor omfattning. Frågan är om detta ingrepp är tillfyllest på barn som är i den ålder då tonsillerna fortfarande växer? Syftet med föreliggande studie var att jämföra tonsillotomi med radiofrekvenskirurgi med fullständig tonsillektomi på förskolebarn vad beträffar postoperativ morbiditet och långtidseffekt på snarkning och infektionsnbenägenhet upp till två år efter operation med tonsillektomi.

Metod

67 förskolebarn(4-5 år)med symtomgivade tonsillhypertrofi randomiserades till reguljär tonsillektomi(TE) eller tonsillotomi(TT) med radiofrekvensteknik. I de flesta fall utfördes samtidigt abrasio. 6 månader efter operationen svarade alla på frågeformulär och 2 år efter operationen bedömdes de åter av ÖNH-läkare. Snarkningen före, direkt efter operationen och vid tiden för läkarbesöket utvärderades då med VAS

Resultat

TT barnen registrerade lägre smärta från första dagen efter operation och var helt smärtfria 3 dagar tidigare än TE-barnen. Sex månader efter operationen förelåg ingen skillnad på grupperna vad gäller snarkning och infektionsbenägehet. Efter två år hade två av de 34 TT-barnen och ett av de 33 TE-barnen blivit re-opererade pga recidiv av obstruktionsbesvär, TE-barnet med reabrasio. Övriga barn i båda grupperna var i stort sett besvärsfria vad gäller snarkning och ingen ökad infektionsbenägehet noterades hos något barn. VAS före/ två år efter operationen var 8,4/1,3 för TE och 8,5/1,6 för TT. Tre av TT barnen hade tonsillvävnad något utanför tonsillogen och hälften av TE barnen hade små tonsillrester i logerna.

Sammanfattning

Cirka 6 % risk föreligger att ett yngre barn som opereras med tonsillotomi för obstruktionsbesvär behöver göra om operationen inom 2 år. Denna risk bör vägas mot den betydligt lägre postoperativa morbiditeten för tonsillotomi jämfört med tonsillektomi

OBJECTIVES

To compare two methods of tonsil surgery with respect to long term effect in a group of pre-school children

METHODS

67 pre-school children, age 4-5 with symptoms of tonsillar hyperplasia were randomized to conventional tonsillectomy,TE,(n: 32) or tonsillotomy using radio frequency technique,TT(n:35).

28 TT patients and 25 TE patients underwent adenoidectomy at the same occasion. 5 TT and 1 TE had

already undergone an adenoidectomy. Six months and two years after surgery all children were evaluated through questionnaires including the

OSA-18 quality of life survey and two years after surgery they were again evaluated by an ENT-specialist, speech therapist and dentist.

RESULTS

The TT-children experienced less pain from the first day after surgery and were free from pain three days earlier than the TE-children. Six months after surgery there was no difference between the groups

concerning snoring and frequency and severity of upper airway infections. After two years, three of the 35 TT-children and one of the TE children had been reoperated due to recurring obstructive problems, the TEchild and one of the TT-children with adenoidectomy, two TT-children with tonsillectomy. The otherchildren did not snore and no increased tendency towards infections was noted in any child. Evaluation with VAS before/two years after surgery was 8,4/1,3 for TE and 8,5/1,6 for TT.(Median). The total OSA-18 score and the scores for all domains within OSA 18 showed significant improvement after surgery for both groups of children(p<.0001) in short- and long term scores. Three of the TT-children had some tonsillar tissue protruding from the tonsillar cleft and half of the TEchildren had small tonsillar remains in the tonsillar clefts.

CONCLUSIONS

Young children in an age with rapid immunological development have a six percent risk of recurrence of tonsil hyperplasia-related obstructive symptoms within two years after tonsillectomy, and may need to be reoperated. This risk should be weighed against the much lower postoperative morbidity of tonsillotomy as compared to tonsillectomy.ral

OBJECTIVES

To evaluate decisive factors related to indications for tonsillar surgery among ENT surgeons.

METHODS

Webbased questionnaire presenting a number of representative cases to Swedish ENT surgeons with threealternatives: Recommend surgery, recommend further examinations or recommend no surgery. By changingone factor in the case description a value regarding the importance of each single factor could be estimated.

RESULTS

328 of 728 known ENT surgeons answered the questionnaire. An analysis of the answering population

compared to the total population of Swedish ENT surgeons showed them to be representative. The

proportion of Swedish ENT surgeons recommending surgery was 48 % higher for cases with recurrent StrepA tonsillitis compared to non Strep A tonsillitis and 53 % higher when tonsillar frequency was at least 4 episodes/year compared to 2 episodes/year.

CONCLUSIONS

Case presentations to practicing ENT surgeons can be used to achieve information on the national

perception of best practice. This information was used in the development of a national consensus documenton indications for tonsillar surgery. An iterated use of the questionnaire can furthermore give valuable information on the changes in practice over time, e.g. to evaluate the impact of new recommendations.

RESULTS

Fourteen RCT’’s (2712 children) were evaluated; most were too heterogeneous to pool into a meta-analysis.Loss to follow-up varied from 0% to 63% after 2 years.

Adenoidectomy in combination with a unilateral tympanostomy tube (n=3 trials) has a beneficial effect on the resolution of OME: risk difference 22% (95% CI 12% to 32%) and 29% (95% CI 19% to 39%) for the non-operated ear at 6 and 12 months, respectively. The effect of adenoidectomy on hearing is very small:<5dB compared to a unilateral tympanostomy tube only.

Regarding AOM (n=8 trials), adenoidectomy appears to have no significant beneficial effect.

CONCLUSIONS

Our review shows a significant effect of adenoidectomy as far as the resolution of middle ear effusion inchildren with OME is concerned. However, the benefit to hearing is small. The risks of operating should beweighed against these potential benefits. The absence of a significant effect on AOM suggests that routine surgery for this indication is not warranted.

Bakgrund: Det nya kvalitetsregistret för tonsilloperation startade 090301. Uppgifter angående operationsmetod och använd utrustning registreras nu samt om mer än en operationsindikation har använts. Nytt är en postop. 30-dagarsenkät som föräldrarna/vuxna patienter får besvara via nätet. Då får man besked angående det postoperativa förloppet inkl. sekundära blödningar.

Resultat: Fem månader efter start har 2341 patienter registrerats varav 2020 är opererade. 1109 har besvarat 30-dagarsenkäten och ännu ingen 6- månaders-formuläret. Det vanligaste ingreppet är Tonsillektomi (TE) med 976 operationer följt av tonsillotomi (TT)+Abrasio, 495 ingrepp, därefter TE+Abrasio 413 och TT 104. Primär blödning är ungefär lika vanligt för de tre första ingreppen, 2,6%, 1,8% resp. 2,4% och enbart TT 0%.Sekundär blödning, som rapporterats av föräldrarna/patienten efter 30 dagar visar TE 9%, TE+Abrasio 2,6% , TT 2% och TT + Abrasio 0.7%. Av metoder har kallt stål använts flitigast: 1078 operationer med 2,7% primära blödningar och 6% sekundära, följt av Radiofrekvens, 684 operationer med 1,5% primära och 1,6% sekundära blödningar. Diatermisax har använts på 131 patienter med 1,5% primära och 22% sekundärblödningar, Ultracision vid 79 operationer med 0 primär och 7,7% sekundärblödning samt Laser vid 22 operationer med 1,5% primär och 9% sekundärblödning.

Diskussion: De olika prevalenser av postoperative blödning som resultaten visar är inte entydiga: Enbart TE görs nästan enbart på vuxna, oftast på infektionsindikation, vilket kan förklara en högre blödningsförekomst jämfört med TE+Abrasio, som istället enbart görs på barn med obstruktionsindikation, med mindre blödning som följd. Skillnaden i blödning, mellan TE och TT är dock klar, eftersom relativt många individer är opererade i båda grupperna och man genomgående har signifikant lägre blödning för TT. När det gäller operationsmetod visar de ”heta” metoderna lägre primärblödning men fler sekundär-blödningar än kallt stål. Radiofrekvens, som arbetar vid lägre temperatur har de lägsta blödningstalen både vad gäller primär- och sekundärblödning. En bias är att enbart hälften av de opererade har skickat in 30-dagarsenkät. De minst nöjda, dvs. de som blött efteråt, är kanske mer villiga att påtala detta, vilket i så fall generellt ger för höga blödningstal. Konklusion: TT ger färre primära och sekundära blödningar än TE. ”Heta” tekniker ger ett stort antal sekundära blödningar. Högre svarsfrekvens eftersträvas.

OBJECTIVES

To study the current prevalence of different tonsil surgery techniques in children with obstructive symptoms in Sweden and the rates of primary and secondary bleeding as a function of the procedure and technique used.

METHODS

The new National Tonsil Surgery Register in Sweden was used; this registry was opened in March 2009.The data for patients aged 1–15 years operated for obstruction was analyzed. To the registry, age, sex,indication for surgery, surgical procedure and techniques is recorded prospectively, as is primary bleedings occurring during hospital stay. 30 days after surgery, complications such as secondary bleedings,uncontrolled pain and nosocomial infections are reported by parents in questionnaires collected using asecure internet-page.

RESULTS

A total of 3980 patients between 1–15 years were operated during the period covered, of whom 3172 for obstructive symptoms. Of the 1876 that have thus far answered the 30 day post-operative questionnaire 511 were operated with adenotonsillectomy (A+TE) and 943 with adenotonsillotomy (A+TT), 246 were operated with tonsillectomy (TE) and 174 with tonsillotomy (TT). Primary bleedings were reported in 55/3172 patients: 2.4% after A+TE, 1.8% after A+TT, 1.9% after TE and 0.35% after TT. Secondary bleedings were noted in 36/1876 patients: 3.3% after A+TE, 0.85% after A+TT, 4.1% after TE and 0.6% after TT. The used surgical techniques (TE/TT) were cold steel (455/17), radiofrequency (72/864), diathermy (39/2), ultracision (23/24) or laser (3/22).

CONCLUSIONS

TT for the indication, “obstruction” has become more common than TE. TT results in fewer both primary and secondary postoperative bleedings. Further analyzes

Large tonsils decrease the oropharyngeal airspace and cause upper respiratory obstruction and consequently mouth breathing in children. If mouth breathing is prolonged, it leads to muscular and postural alterations which, in turn cause dentoskeletal changes. In Sweden 6% of all children are surgically treated for hypertrophy of the tonsils. The indications for surgery are recurrent tonsillitis or severe obstructive-sleep-disorder. Oral motor dysfunction including swallowing problems, disordered speech and aberrant dentofacial growth are less recognized problems as indications for treatment. We report preliminary results from an ongoing project aiming at comparing outcome of oral motor function and speech in children treated with two different surgical methods, tonsillectomy (TE)and partial tonsil resection, tonsillotomy (TT). 67 children aged 4-5 years old on waiting list for tonsil surgery were randomized to either TE or TT. They were assessed before surgery with the Swedish version of Nordic Orofacial Test (NOT-S) and a Swedish phonological test. A voice recording was also made. The assessment was repeated 6 months after surgery. The results were compared with the assessment of a control group.No significant differences were found between the TE and the TT group. Both groups performed significantly better on the oral motor test at the postoperative assessment, and voice quality had improved. However the delay in the phonological development that was found preoperatively in the children with enlarged tonsils still remained at the 6-month postoperative control

Tonsillar hypertrophy is common in young children and affects several aspects of the speech such as distortions of the dento-alveolar consonants. The study objective was to assess /s/-articulation, perceptually and acoustically, in children with tonsillar hypertrophy and compare effects of two types of surgery, total tonsillectomy and tonsillotomy. Sixty-seven children, aged 50-65 months, on the waiting list for surgery, were randomized to tonsillectomy or tonsillotomy. The speech material was collected preoperatively and 6 months postoperatively. Two groups of age-matched children were controls. /S/-articulation was affected acoustically with lower spectral peak locations and perceptually with less distinct /s/-production before surgery, in comparison to controls. After surgery /s/-articulation was normalized perceptually, but acoustic differences remained. No significant differences between surgical methods were found.

Large tonsils decrease the upper airways and cause oral breathing in children. If oral breathing persists, it leads to muscular and postural alterations, which, in turn cause dentoskeletal changes. In Sweden 6% of all children, have tonsil surgery performed. The indications are usually recurrent tonsillitis or severe snoring and/or sleep apneoa. Oral motor dysfunction including swallowing problems , disordered speech and aberrant dentofacial growth are less recognized problems as indications for treatment. We report results from a project aiming at comparing oral motor function and speech in children trated with two different  surgical methods, tonsillectomy (TE) and partial tonsil resection, tonsillotomy (TT). 67 children aged 4-5 years old on ordinary waiting list for tonsil surgery were randomized to either TE or TT. They were assessed with the Swedish version of Nordic Orofacial Test (NOT-S) and a Swedish phonological test. A voice recording was also made. The assessment was repeated 6 months after surgery. The results were compared to a control group without tonsil problems. No significant differences were found between the children operated with TE or TT. Both groups performed significantly better on the oral motor test at the postoperative assessment, and voice quality had improved. However, compared to the control group, the children with enlarged tonsils had a delay in phonological development, preoperatively that remained at the 6-month postoperative control

Objective

To evaluate outcome of two types of tonsil surgery (tonsillectomy [TE] + adenoidectomy or tonsillotomy [TT] + adenoidectomy) on vocal function perceptually and acoustically.

Study Design

Sixty-seven children, aged 50–65 months, on waiting list for tonsil surgery were randomized to TE (n = 33) or TT (n = 34). Fifty-seven age- and gender-matched healthy preschool children were controls. Twenty-eight of them, aged 48–59 months, served as control group before surgery, and 29, aged 60–71 months, served as control group after surgery.

Methods

Before surgery and 6 months postoperatively, the children were recorded producing three sustained vowels (/ɑ/, /u/, and /i/) and 14 words. The control groups were recorded only once. Three trained speech and language pathologists performed the perceptual analysis using visual analog scale for eight voice quality parameters. Acoustic analysis from sustained vowels included average fundamental frequency, jitter percent, shimmer percent, noise-to-harmonic ratio, and the center frequencies of formants 1–3.

Results

Before surgery, the children were rated to have more hyponasality and compressed/throaty voice (P < 0.05) and lower mean pitch (P < 0.01) in comparison to the control group. They also had higher perturbation measures and lower frequencies of the second and third formants. After surgery, there were no differences perceptually. Perturbation measures decreased but were still higher compared with those of control group (P < 0.05). Differences in formant frequencies for /i/ and /u/ remained. No differences were found between the two surgical methods.

Conclusion

Voice quality is affected perceptually and acoustically by adenotonsillar hypertrophy. After surgery, the voice is perceptually normalized but acoustic differences remain. Outcome was equal for both surgical methods.

Bakgrund: Tonsillotomi (TT) har i en tidigare studie hos barn 5-15 år visat sig vara en mindre smärtsam operationsmetod jämfört med tonsillektomi (TE) och dessutom inte visat ökad infektionsbenägenhet vid långtidsuppföljning. I denna studie har patienter i åldern 16-25 år med tonsillhypertrofi och infektionstendens i svalget opererats med TT respektive TE i syfte att utvärdera postoperativ smärta, sjukskrivningstidens längd, frekvens av halsinfektioner och infektionsrelaterade besvär, samt studera hur livskvaliteten påverkades av operation.

Metod: 60 patienter mellan 16-25 år med tonsillhypertrofi samt återkommande halsinfektioner har randomiserats i en multicenterstudie till TE eller TT med RF teknik (Surgitron™, Ellman). Smärta liksom förbrukning av analgetika mäts postoperativt samt sjukskrivningstidens längd. Återbesök görs dag 7 då svalgstatus noteras, vikt registreras samt protokoll inhämtas. Vid planerad halvårsuppföljning utvärderas effekten på obstruktiva besvär, infektioner samt upplevd livskvalitet.

Resultat: Postoperativt fann man att i TT gruppen förelåg signifikant lägre upplevd smärta, lägre analgetikaförbrukning samt kortare sjukskrivningstid (5.1 dagar TT, 9.3 dagar TE) jämfört med TE gruppen. TT patienterna kunde i högre grad än TE patienterna skrivas hem på operationsdagen. I TT gruppen kunde man snabbare återgå till normalkost och den postoperativa viktminskningen var mindre än i TE gruppen.

Slutsats: Preliminära resultat visar att tonsillotomi med RF-teknik är en metod som även för åldersgruppen 16-25 år visar lägre postoperativ morbiditet med lägre analgetikaförbrukning samt förkortad sjukskrivningstid som följd, jämfört med tonsillektomi.  Hälsoekonomiska vinster kunde ses då tonsillotomigruppen i större utsträckning  hemskrevs på operationsdagen och hade halverad sjukskrivningstid.

Background:

The modified Yale Preoperative Anxiety Scale (m-YPAS) is an observational behavioral checklist that has been widely used as an indicator of pre-operative anxiety in children. The present study describes the translation process of m-YPAS into Swedish and the testing of its reliability and validity when used with Swedish children.

Methods:

The questionnaire was translated using standard forward-back-forward translation technique. The validation process was divided into two phases: a pilot study with 61 children as a first version and a test of a final version with 102 children.

Results:

The reliability tested with Cronbach's alpha was acceptable to good. Interrater reliability analyzed with weighted kappa was acceptable to good with Students Registered Nurse Anesthetists and Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA) as evaluators (phase 1) and good to excellent with CRNA's very experienced in child anesthesia (phase 2). Both concurrent and constructed validity could be demonstrated.

Conclusion:

This validation study of the Swedish version of the m-YPAS shows good consistency, interrater validity, and construct validity when used by experienced assessors.

OBJECTIVES

To compare tonsillotomy (TT)

and tonsillectomy (TE) with regard to relief of symptoms six months

postoperatively.

METHODS

Register study and analysis of data from the National Tonsil Surgery Register in Sweden covering the

period 1997-2008. A total of 54 696 tonsil surgery procedures were registered whereof 23 339 (42.7%) were performed on children (1-15 years) due to obstructive symptoms and tonsil hypertrophy. Data were collected from patients six months postoperatively from questionnaires.

RESULTS

17 903 children were operated with TE and 5 436 with TT. The ratio TT/TE was increasing after 2004.

More than 96 % reported total or partial symptom relief six months

CONCLUSIONS

Both TT and TE are highly effective in relieving obstructive symptoms in children.short

Bakgrund

Varje år genomförs ca 10.000 tonsilloperationer och är därmed ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen i Sverige. Vårt nuvarande kvalitetsregister har gett oss viktig kunskap om bl.a. demografi, indikationer och komplikationer. De som genomgått tonsilloperation är anmärkningsvärt nöjda (97%) sex månader postoperativt, men vi vet också att många har ont under lång tid och några procent blödde postoperativt. Tonsilloperation är ett ingrepp som nu genomgår stora förändringar. Andelen ingrepp som utförs i dagkirurgi är i ökande. Det utförs alltfler partiella tonsilloperationer (tonsillotomi) istället för totalt borttagande av tonsillerna (tonsillektomi). Flera nya operations- och hemostastekniker har introducerats t.ex. ultraljudskniv, diatermisax, laser och radiofrekvensteknik. Nyligen framlades en rapport om indikationer för tonsilloperation.

Metod

Det är motiverat att förändra kvalitetsregistret för att följa effekterna av dessa förändringar. I det förnyade tonsilloperationsregistret skall operations- och hemostasteknik registreras. För att kartlägga bieffekter av operationen insamlas uppgifter om sekundär blödning, vårdrelaterad infektion och duration av postoperativ smärta via en patientenkät 30 dagar postoperativt. Även 6 månader postoperativt insamlas, liksom tidigare, uppgifter via en patientenkät om patienten blivit befriad från de besvär som indicerat tonsilloperationen. Just nu valideras ett livskvalitetformulär (OSA-18) som i planeras bli inkorporerat i registret med uppgifter preoperativt och 6 månader postoperativt. För att minska administrationen med enkäter kommer patienternas uppgifter inhämtas via webbenkät. Patienternas e-post adress registreras preoperativt och tonsillregistret kommer automatiserat skicka patienten e-post med webblänk 30-dagar respektive sex månader postoperativt.

Resultat

De nya kvalitetsmåtten kommer ge ÖNH-specialiteten möjlighet att i detalj följa förändringar kring tonsilloperation och dess effekter. Genom att registrera komplikationer, nöjdhetsgrad och livskvalitet bibehålls patientfokus. För att inte ytterliggare öka administrativa arbetet kommer patientdata samlas in via automatiserade webbenkäter. Det förnyade registret planeras vara i drift 1:a januari 2009.