Bakgrund: Sjukhusförvärvade, undvikbara trycksår är vårdskador. En punktprevalensmätning på en medicinavdelning visade att inga av de identifierade riskpatienterna hade en dokumenterad riskbedömning. Hudbedömningarna var få och utan samtidig kategorisering. Den procentuella andelen trycksår hade ökat till 15 %.

Syfte: Syftet med förbättringsarbetet var tidig identifiering av riskpatienter, upprättande av åtgärdsplaner och information till patienter. Studiens syfte var att identifiera hinder för organisatoriskt lärande samt att undersöka hur uppfattningar om hållbart säkerhetsengagemang kunde tillämpas för att främja organisatoriskt lärande och utveckling. 

Metod: Förbättringsmodellen tillämpades med fiskbensdiagram och påverkansanalys som bas. En modell för säkerhetskultur applicerades för att kunna beakta flera dimensioner samtidigt. För den organisatoriska fallstudien tillämpades mixad metod, innefattande fyra delmetoder.

Resultat: Förbättringsarbetet resulterade i markant ökning av andelen hud- och riskbedömningar samt minskade ledtider. Hinder för organisatoriskt lärande angavs vara relaterade till ledning och styrning, information samt bemanning, medan gemensamma reflektioner i team, visualisering av data och patientdelaktighet ansågs kunna främja organisatoriskt lärande och utveckling.                                                              

Slutsats: Det organisatoriska lärandet påverkas negativt om ledningssystem och kvalitetsmått inte omsätts i praktik närmast patienten, om det organisatoriska minnet varken säkerställs eller tillämpas och om informationsflödet till och från ett mikrosystem hämmas eller upphör.

Background: Hospitalinduced, preventable pressure ulcers are care-related injuries. A prevalence study in a medicine ward revealed that none of the identified patients at risk had a risk assessment. Skin assessments were sparse and not complemented with cathegories. The percentage of pressure ulcers had risen to 15 percent.

Aim: The aim for the quality improvement project was to identify patients at risk, establish action plans and engage patients. The aim for the study was to identify obstacles for organizational learning and to examine how perceptions on sustainable safety engagement could promote organizational learning.

Method: The Model for Improvement and 5P, with a simple given model for safety culture, was applied for the quality improvement project. Mixed method in four parts were applied for the study.

Results: The percentage of skin and risk assessments increased and cycle times were reduced. Obstacles for organizational learning were related to management, information and staffing, while group reflections, visualization of daily data and patient involvement were considered factors that could promote organizational learning. 

Conclusion: Organizational learning cannot be sustained unless the management system and quality measures are put into practice on a microsystem level, the organizational memory is assured and applied and the flow of information in and out of the microsystem is neverending.