Change search
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Lärande för hållbart säkerhetsengagemang - hinder och möjligheter: En organisatorisk fallstudie om förutsättningar i anslutning till ett förbättringsprojekt om trycksår
Jönköping University, School of Health and Welfare, The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare.
2019 (Swedish)Independent thesis Advanced level (degree of Master (Two Years)), 20 credits / 30 HE creditsStudent thesisAlternative title
Learning for sustainable safety engagement - barriers and facilitating factors : An organizational case study on preconditions in relation to a quality improvement project on pressure ulcers (English)
Abstract [sv]

Bakgrund: Sjukhusförvärvade, undvikbara trycksår är vårdskador. En punktprevalensmätning på en medicinavdelning visade att inga av de identifierade riskpatienterna hade en dokumenterad riskbedömning. Hudbedömningarna var få och utan samtidig kategorisering. Den procentuella andelen trycksår hade ökat till 15 %.

Syfte: Syftet med förbättringsarbetet var tidig identifiering av riskpatienter, upprättande av åtgärdsplaner och information till patienter. Studiens syfte var att identifiera hinder för organisatoriskt lärande samt att undersöka hur uppfattningar om hållbart säkerhetsengagemang kunde tillämpas för att främja organisatoriskt lärande och utveckling. 

Metod: Förbättringsmodellen tillämpades med fiskbensdiagram och påverkansanalys som bas. En modell för säkerhetskultur applicerades för att kunna beakta flera dimensioner samtidigt. För den organisatoriska fallstudien tillämpades mixad metod, innefattande fyra delmetoder.

Resultat: Förbättringsarbetet resulterade i markant ökning av andelen hud- och riskbedömningar samt minskade ledtider. Hinder för organisatoriskt lärande angavs vara relaterade till ledning och styrning, information samt bemanning, medan gemensamma reflektioner i team, visualisering av data och patientdelaktighet ansågs kunna främja organisatoriskt lärande och utveckling.                                                              

Slutsats: Det organisatoriska lärandet påverkas negativt om ledningssystem och kvalitetsmått inte omsätts i praktik närmast patienten, om det organisatoriska minnet varken säkerställs eller tillämpas och om informationsflödet till och från ett mikrosystem hämmas eller upphör.

Abstract [en]

Background: Hospitalinduced, preventable pressure ulcers are care-related injuries. A prevalence study in a medicine ward revealed that none of the identified patients at risk had a risk assessment. Skin assessments were sparse and not complemented with cathegories. The percentage of pressure ulcers had risen to 15 percent.

Aim: The aim for the quality improvement project was to identify patients at risk, establish action plans and engage patients. The aim for the study was to identify obstacles for organizational learning and to examine how perceptions on sustainable safety engagement could promote organizational learning.

Method: The Model for Improvement and 5P, with a simple given model for safety culture, was applied for the quality improvement project. Mixed method in four parts were applied for the study.

Results: The percentage of skin and risk assessments increased and cycle times were reduced. Obstacles for organizational learning were related to management, information and staffing, while group reflections, visualization of daily data and patient involvement were considered factors that could promote organizational learning. 

Conclusion: Organizational learning cannot be sustained unless the management system and quality measures are put into practice on a microsystem level, the organizational memory is assured and applied and the flow of information in and out of the microsystem is neverending.

Place, publisher, year, edition, pages
2019. , p. 55
Keywords [en]
patient safety, safety culture, learning organization, organizational learning, lagging indicators, leading indicators
Keywords [sv]
patientsäkerhet, säkerhetskultur, lärande organisation, organisatoriskt lärande, reaktiva indikatorer, proaktiva indikatorer
National Category
Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy
Identifiers
URN: urn:nbn:se:hj:diva-44781ISRN: JU-HHJ-KVA-2-20190093OAI: oai:DiVA.org:hj-44781DiVA, id: diva2:1329088
Subject / course
HHJ, Quality improvement and leadership in health and welfare services
Supervisors
Examiners
Available from: 2019-08-27 Created: 2019-06-24 Last updated: 2019-08-27Bibliographically approved

Open Access in DiVA

No full text in DiVA

By organisation
The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare
Health Care Service and Management, Health Policy and Services and Health Economy

Search outside of DiVA

GoogleGoogle Scholar

urn-nbn

Altmetric score

urn-nbn
Total: 20 hits
CiteExportLink to record
Permanent link

Direct link
Cite
Citation style
  • apa
  • harvard1
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Other style
More styles
Language
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Other locale
More languages
Output format
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf